LA FOIRE AUX QUESTIONS Mutuelle Santé

Cette rubrique reprend les questions récurrentes posées par nos adhérents ainsi que nos réponses.
En effet, le fonctionnement de notre système de santé n’est pas toujours facile à comprendre et il est souvent soumis à modifications…
Nous espérons que cette foire aux questions répondra à vos attentes, sinon contactez-nous.

VIASANTÉ Mutuelle

En juin 2014 votre Assemblée Générale a voté le rapprochement de VIASANTÉ et de 9 mutuelles, partenaires d’AG2R LA MONDIALE, pour créer un puissant pôle de santé mutualiste au sein de cet acteur majeur de la protection sociale en France. Depuis le 01/01/2015, VIASANTÉ Mutuelle s’est hissée au premier plan au niveau national en entrant dans le Top 5 des mutuelles interprofessionnelles françaises.

ÉVOLUTION DU SYSTÈME DE SANTÉ

Le projet de loi du 14 juin 2013 a transposé l’Accord National Interprofessionnel du 11/01/2013. Cette loi a eu de nombreux impacts sur la protection des salariés, le droit du travail et notamment sur le marché de l’assurance santé. En effet, les entreprises devront d’ici au 01/01/2016 proposer une complémentaire santé à l’ensemble de leurs salariés dont elles assureront la moitié du financement, ce qui revient à généraliser l’assurance collective à adhésion obligatoire.
L’article 14 de l’ANI (Accord National Interprofessionnel) du 11/01/2008 a mis en place un mécanisme de maintien des garanties santé et prévoyance d’entreprise en faveur des salariés ayant vu leur contrat de travail rompu. Ce dispositif est désormais généralisé à l’ensemble des branches professionnelles et des entreprises.

Ce dispositif prend effet le jour de la rupture du contrat de travail, pour une durée égale à la durée du dernier contrat de travail. Cette durée ne peut pas excéder 12 mois (9 mois auparavant).
L’article 7 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale met en place pour 4 ans une « participation à la prise en charge des modes de rémunération » des médecins traitants à la charge des complémentaires santé en référence à l’avenant N°8 de la convention médicale suite à l’article 7 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale en 2013. Elle se traduit par un montant forfaitaire dû par personne protégée en portefeuille au 31 décembre 2013 (hors bénéficiaires de la CMUC). Elle sera calculée annuellement afin de répartir 150M€ entre l’ensemble des organismes complémentaires : 5€ / an / bénéficiaire depuis 2014.
Cette mesure participe au développement des nouveaux modes de rémunération en complétant le financement mis en place par l’assurance maladie notamment par le développement des forfaits pour les médecins traitants.
Chaque année, dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité Sociale, le parlement vote l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie ( ONDAM ) fixant au secteur de la santé un montant à ne pas dépasser pour limiter les hausses de dépenses nationales. Pour 2015 l’ONDAM s’élèvera à 2,1% (2,6% en 2014).
L’ACS est une aide financière versée sous condition de ressources dont le montant varie selon l'âge du bénéficiaire (entre 100 et 550€ par an). Cette dernière, apportée sous forme d’une réduction de la cotisation, permet aux plus modestes d’accéder à une complémentaire santé.

REMBOURSEMENTS FRAIS DE SANTÉ

Le tiers payant évite d’avancer des sommes d’argent qui seront par la suite prises en charge par votre assurance maladie et votre complémentaire santé. Les médicaments non pris en charge par la Sécurité Sociale ne peuvent pas bénéficier du tiers payant.
Plusieurs possibilités :

  • Le praticien dispose d’un lecteur de carte vitale. Alors la gestion du tiers payant « Sécurité sociale » est automatique et vous n’avez rien à avancer (si tarif conventionné).
  • Le praticien ne dispose pas d’un lecteur de carte vitale, alors il vous remettra une feuille de soins et vous demandera de faire l’avance du tiers payant. Il vous faudra ensuite envoyer cette feuille de soins à votre caisse d’Assurance Maladie (sans oublier de cocher la case qui précise que vous n’avez pas payé la part obligatoire).
  • Pour la prise en compte du tiers payant « Mutuelle », le praticien doit disposer d’un matériel informatique dans lequel il pourra enregistrer les références de votre carte de complémentaire santé. Ces données lui permettront de recevoir la part de remboursement vous revenant.
  • Si ce n’est pas le cas, votre caisse d’Assurance Maladie se mettra en relation avec votre Mutuelle et l’avertira de votre dépense. Elle versera sur votre compte la somme due.
Conseil : conservez toujours un double de vos feuilles de soin avant envoi.
Le tiers payant est valable partout en France. Si vous vous déplacez pour des raisons professionnelles ou personnelles, il vous suffit de présenter votre carte de tiers payant au professionnel de santé ou à l’établissement de soins qui vous accueillera.
Oui tout à fait, un professionnel de santé peut refuser le tiers payant même si votre Mutuelle le propose. Rien ne l’oblige à l’accepter.
  • Carte tiers payant VIASANTÉ Mutuelle ou VIAMEDIS : transmettez-nous votre demande par e.mail à contact@VIASANTÉ.fr. A noter que vous avez la possibilité de la demander via votre espace personnel sur le site web (sauf les adhérents de Dordogne).
  • Dans les 2 cas, cette 2ème carte vous est envoyée gratuitement.
La mise à jour de votre carte vitale peut se réaliser directement sur les bornes « vitale » présentes dans : certaines agences VIASANTÉ Mutuelle, les pharmacies, votre caisse de Sécurité Sociale…

Pour demander une nouvelle carte vitale, connectez-vous à votre caisse de Sécurité sociale via le site web www.ameli.fr et faites votre demande en ligne.
Le remboursement des frais d’automédication lorsqu’il est prévu par la garantie, est remboursé pour les médicaments listés ci-dessous à la condition qu’ils bénéficient d’un taux de TVA< à 20% et sur présentation d’un justificatif (facture nominative et détaillée, indiquant le taux de TVA pour chaque médicament). Il comprend les médicaments remboursés à 15% ou 30% par le régime obligatoire, ou les médicaments homéopathiques remboursés à 30% par le RO ou enfin les médicaments non prescrits ou non remboursés par le RO sous réserve qu’ils figurent dans le répertoire des spécialités pharmaceutiques de l’ANSM.

Le remboursement des actes de médecine douce lorsqu’il est prévu par la garantie est versé sur justificatif (facture nominative et détaillée faisant mention de la nature de l’acte). Pour chaque spécialité, les praticiens doivent répondre à des conditions particulières d’exercice de leur profession.
  • Eloignement pour des raisons professionnelles ou personnelles,
  • Urgence, la prise en charge répond à des critères bien précis, tout n'est pas urgence !
  • Remplacement de votre médecin traitant,
  • Autre médecin faisant partie du cabinet médical ou du centre de santé de votre médecin traitant,
  • Un médecin généraliste installé <5 ans et exerçant en libéral,
  • Certains spécialistes que vous pouvez consulter sans passer par votre médecin traitant : gynéco, ophtalmo et stomato (aucune exception) et par contre, psychiatre et neuropsychiatre, uniquement pour les jeunes de 16 à 25 ans.

Nota : Vous pouvez consulter le Chirurgien Dentiste de votre choix pour vos soins dentaires, en effet celui-ci ne rentre pas dans le parcours de soins coordonné. Pour plus d'infos, consultez www.ameli.fr

Concernant les décomptes de l’Assurance maladie, il vous faut conserver 2 ans à compter du paiement des prestations. Pour les remboursements de la mutuelle, le délai est le même. Vous disposez en effet de ce laps de temps pour vous faire embourser vos frais de santé ou porter une réclamation. Pour les ordonnances, la délivrance de la plupart des médicaments peut se faire dans l’année qui suit la prescription. Pour les lunettes correctives, leur validité est de trois ans pour les plus de 16 ans. A propos du versement des indemnités journalières, le délai de conservation des justificatifs court jusqu’à la liquidation des droit à la retraite dans l’hypothèse où la validation de ces n’aurait pas était faite. Enfin, pour le carnet de santé, le carnet de vaccination, les examens médicaux et les radiographies, il est fortement conseillé de les conserver toute la vie.

Souvent, votre pharmacien vous propose de remplacer un médicament de référence par son générique. Si vous refusez, vous ne serez pas moins bien remboursé, mais vous devrez régler la totalité du prix du médicament, puis envoyer votre feuille de soins à votre caisse d’Assurance maladie obligatoire pour vous faire rembourser.

Ce dispositif de « tiers payant contre générique » ne s’applique cependant pas aux médicaments de marque dont le prix est inférieur ou égal à celui des génériques. Idem si, exceptionnellement, votre pharmacien estime que la substitution par un générique est susceptible de poser un problème particulier pour la qualité de vos soins.

Cela ne change rien pour vous. Portée sur chaque boîte de médicaments remboursable, la vignette à longtemps servi au remboursement des frais engagés par le patient. Aujourd’hui, elle a perdu de son utilité, les feuilles de soins « papier » ayant quasiment disparu et les échanges avec les caisses d’assurance maladie étant électroniques. Le prix et le taux de remboursement, indiqués jusqu’ici en clair sur la vignette, seront à l’avenir imprimés sur une facture remise au patient, comme procèdent déjà de nombreux pays étrangers.

Le remboursement à 100% des affections de longue durée (ALD) ne dispense pas de disposer d’une bonne mutuelle. En effet, le classement en ALD permet de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur (part restant à la charge de l’assuré social) uniquement pour les frais de santé occasionnés par cette affection. Votre mutuelle, elle, couvre l’ensemble des autres dépenses de santé que vous pouvez engager. Par l’exemple et selon la garantie souscrite, les soins dentaires et l’optique, le forfait hospitalier, de même que la chambre particulière ou le remboursement de médicament pour les autres affections.

Ces frais sont à la charge de la personne ayant causé l’accident et plus particulièrement de sa responsabilité civile ou de son assurance. Vous pouvez cependant avancer ces frais en utilisant votre complémentaire santé mais vous devrez impérativement nous remettre l’attestation d’accident de la partie adverses. Cette somme indûment versée pourra alors nous être remboursée. Dans le cas où ces frais ne seraient pas pris en charge par votre contrat ou que vous ayez dû les avancer, adressez ces factures à l’assurance du tiers.

Depuis le 1er juillet 2016, la dispense d’avance de frais a été étendue. Les professionnels de santé peuvent désormais appliquer le tiers payant aux personnes prises en charge à 100% par l’Assurance Maladie, à savoir les femmes enceintes (pour les examens obligatoires et tous les soins à partir du 6ème mois de grossesse) et les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD). Pour ces dernières, cette dispense d’avance de frais s’appliquera uniquement pour les soins liés à leur pathologie chronique (diabète, AVC invalidant, insuffisance cardiaque…).

Vous êtes libre de changer de médecin traitant, sans condition à remplir et sans avoir besoin de vous justifier. Vous n’êtes pas non plus tenue d’en informer votre précédent médecin traitant. Pour cela, vous devez simplement remplir une nouvelle déclaration avec le médecin que vous avez choisi lors d’une prochaine consultation. Pensez seulement, au préalable, à vous procurer le formulaire de « Déclaration de choix de médecin traitant » auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie ou en le téléchargeant sur le site ameli.fr

CONTRAT MUTUELLE SANTÉ

Oui vous pouvez si la complémentaire santé a été mise en place par décision unilatérale de votre employeur et si vous étiez déjà salariée avant sa mise en œuvre. Impossible de refuser si elle découle d’un accord collectif ou d’un référendum. Vous pouvez être dispensée si vous avez plusieurs employeurs, si vous êtes apprentie ou à temps partiel et si les cotisations dépassent 10% de votre rémunération annuelle ou si vous êtes en CDD de moins de 12 mois.
Fort de l’attente de nos adhérents, nous avons introduit une notion de fidélité dans la plupart de nos nouvelles garanties. Elle se traduit par une prestation plus élevée au terme de plusieurs années dans la même formule.
Sachez que si vous avez besoin d’aide concernant la prise en charge de vos frais de santé, VIASANTÉ Mutuelle a mis en place une commission de Fonds de Solidarité. Il vous suffit donc de nous adresser un courrier à l’adresse de votre centre de gestion VIASANTÉ Mutuelle afin que votre demande soit étudiée.
VIASANTÉ Mutuelle a centralisé ses services liés à la gestion de votre contrat sur certains départements. Le fait de regrouper les dossiers et demandes sur un même site nous permet de vous garantir rapidité et vous permet de nous contacter plus facilement grâce à un interlocuteur unique.
Vous continuez bien entendu à bénéficier de vos accueils et services de proximité sur votre département.
Transmettez-nous votre demande par mail à contact@VIASANTÉ.fr ou via votre espace adhérent (sauf adhérents de Dordogne). Nous vous ferons parvenir un mandat de prélèvement SEPA. Il vous suffira ensuite de nous retourner ce document complété et signé. Ce document remplace l’autorisation et la demande de prélèvement. VIASANTÉ Mutuelle, organisme créancier, doit le conserver. Auparavant, c’était votre Banque qui conservait ce document.
VIASANTÉ Mutuelle a mis en place un dispositif permettant aux adhérents de bénéficier d’une procédure de traitement des réclamations pour le règlement de leurs litiges. Avant de recourir au service chargé d’accueillir les réclamations, rapprochez-vous de votre interlocuteur VIASANTÉ Mutuelle habituel qui, dans la plupart des cas, vous proposera des solutions. Si le désaccord persiste, adressez votre réclamation à l’adresse suivante :
VIASANTÉ Mutuelle
Service Réclamations
TSA 10005
11804 CARCASSONNE Cedex

ou par courrier électronique à : contact.reclamation@viasante.fr
ou en ligne sur la page des réclamations.

EN PRÉCISANT :
  • Votre numéro d’adhérent
  • Vos coordonnées : nom, prénom, adresse
  • Un numéro de téléphone et les heures auxquelles il est possible de vous joindre
  • La nature exacte de votre réclamation
Et en joignant le cas échéant la photocopie des documents nécessaires à la bonne compréhension de la réclamation (les documents originaux ne doivent pas être transmis).
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation du règlement, le membre participant peut avoir recours au conciliateur de la Mutuelle désigné par le Conseil d’Administration en adressant un courrier au Secrétariat général de la Mutuelle, 12 place de la halle - 19100 BRIVE
ou un courrier électronique à l’adresse suivante : conciliation@viasante.fr.

Si le désaccord persiste, le membre participant pourra alors saisir le service fédéral de médiation de la Mutualité Française, 255 rue de Vaugirard 75015 PARIS.
La médiation mutualiste ne peut être saisie lorsqu’une action contentieuse a été engagée.
Effectivement, dès la naissance de votre enfant, il vous faudra envoyer, à votre centre de gestion, un courrier accompagné de l’acte de naissance de l’enfant. Ainsi, il sera couvert dès son 1er jour de naissance. Pour lui souhaiter la bienvenue VIASANTÉ Mutuelle lui offrira son 1er mois de cotisation.
Rien de plus simple, pour ajouter ou supprimer un membre de votre famille à votre contrat santé ou pour modifier votre garantie santé, utilisez votre espace adhérent en ligne.
Pour les adhérents de Dordogne, cette démarche peut se faire par téléphone auprès de leur centre de gestion ou par mail contact@VIASANTÉ.fr
Conformément à l’article L221-10 du Code de la Mutualité, l’adhérent bénéficie d’une faculté annuelle de résiliation moyennant l’envoi d’une lettre recommandée au moins 2 mois avant la fin de l’année civile, soit avant le 31 octobre. Dans le cadre de la Loi Châtel, l’adhérent dispose d’un délai de renonciation supplémentaire de 20 jours suivant sa date d’envoi , le cachet de la Poste faisant foi.

Ce délai supplémentaire ne s’applique pas aux adhésions relevant d’un contrat collectif, d’un contrat « Loi Madelin », ou d’un contrat Prévoyance.
100 %, indique tout simplement que le remboursement de votre caisse de Sécurité Sociale et de votre Mutuelle prend en charge la totalité du tarif de convention défini par la Sécurité Sociale.

Bien entendu, si le praticien dépasse ce tarif de convention, la différence entre le tarif de convention et la somme payée ne vous sera pas remboursée. Il s’agit d’un cas de dépassement d’honoraires.
Un soin hors nomenclature indique qu’il ne figure pas sur la liste des produits et prestations défini par la Sécurité Sociale. Ce type de soin n’est donc pas pris en charge par votre caisse de Sécurité Sociale et de ce fait par votre Mutuelle, sauf exceptions.

Dans les exceptions, il peut y avoir : séances d’ostéopathie ou de pédicure-podologue, implants dentaires, lentilles … Pour avoir la liste exacte des soins hors nomenclature pris en charge par votre Mutuelle, en partie ou en totalité, reportez-vous à votre contrat santé.
Les adhérents de VIASANTÉ Mutuelle victimes, comme vous, d’accident entraînant des dépenses de santé, doivent effectivement nous le signaler. En effet, même si la Sécurité sociale et la mutuelle prendront en charge les dépenses liées à cet évènement, c’est la responsabilité d’un tiers qui est alors engagée. L’information de l’accident donnée à la mutuelle lui permet de se rapprocher de l’assureur de la partie adverse afin de se faire rembourser des frais qu’elle a engagés suite à cet accident. Ce type d’information entre dans le cadre de l’ensemble des efforts de gestion de la mutuelle et contribue à la consolidation de ses prestations.